[简答题]013年4月2日17:35，燃气动力分厂煤气站监盘人员李某发现2#发生炉下段压力有缓慢上涨趋势，随即汇报班长，并联系计控查看仪表。17:55分，2#炉下段压力涨至4、0KP

参考答案:原因分析：1、经查看DCS历史趋势，17:19分至17:55分，2#发生炉下段煤气压力从2、5KPA平缓上升至4、0KPA，期间上段压力略有波动，低压煤气总管压力（加压机入口压力）一直较为平稳，当班班长焦某在接到2#炉下段压力上涨的汇报后，分析判断失误，未派人查看2#炉净化区现场各压力表的实际压力，便盲目下令将加压机入口压力自动调节切换为手动调节，且在手动调节鼓风机、加压机频率时，调节幅度较大引发加压机入口压力波动，当入口压力波动至0、3KPA时，联锁加压机跳停，是造成此次非计划停炉的主要原因。2、副操及主控室监盘人员对出现的异常情况未做出合理的分析，对现场实际情况排查不到位，对班长擅自做出的决定，未认真的分析便盲目的执行，是造成此次非计划停炉的次要原因。3、燃气动力分厂煤气站已不是首次发生类似的误操作事故，分厂、车间的管理干部未真正吸取经验教训，在操作方面的引导存在偏差，对班长、主副操处理异常情况的培训检查、督促不到位，是造成此次非计划停炉另一原因。防范措施：1、煤气站运行班长、主副操在搞好职工培训的基础上，必须不断提高自身处理异常情况的能力，真正吸取煤气站类似误操作事故的经验教训，结合自身的工作经验，对在处理异常情况时的操作经验进行归纳总结，通过自身操作能力的提高，在遇突发情况时，能够认真的排查原因，进行合理的分析，采取正确的操作方法处理异常情况。2、煤气站的加压机入口压力为自动跟踪调节，在切换为手动调节时，必须经过合理的分析，正常生产情况下只有在入口压力出现大幅度波动，判断为加压机入口压力数显表29出现异常、系统管道内部有积水等情况时，方可切换操作。在入口压力自动跟踪较为正常的情况下，入口压力稳定在1、2KPA，有异常情况发生时，尽量不要将自动跟踪切换为手动调节。在将加压机入口压力自动跟踪切换为手动调节进行提、降频操作时，单个按键操作后，入口压力并不会立即变化，需根据压力的变化情况再进行操作，切不可连续按键。不根据入口压力变化情况便盲目连续按键进行手动调节，是造成入口压力波动变化较大的根本原因。当入口压力大幅度波动后，极易造成联锁加压机跳停。3、煤气站在正常运行过程中出现异常后，主控室监盘人员、主副操、班长在处理异常情况时，应进行合理的分析，对不合理、不成熟的处理方案，对违章指挥、盲目指挥的现象应进行制止，以确保煤气站的安全运行。4、分厂对班长、主副操、重要岗位职工处理异常情况的能力进行培训，结合煤气站发生过的操作事故，对职工在遇异常情况时，习惯性的将加压机入口压力自动跟踪切换为手动调节的原因进行调查，根据调查情况规范职工的操作方法，对职工处理异常情况时的操作方法进行合理的引导。5、分厂、车间进一步细化重要岗位人员的培训计划，加大对煤气站误操作事故的学习力度，从事故中认真吸取教训，提高煤气站监盘人员、班长、主副操处理突发情况的应急处理能力。6、分公司各单位真正将培训工作落实到实处，依据岗位人员在理论、实践方面的薄弱环节，有针对性的进行专项培训，组织的培训应有实际效果，能够提高岗位人员的操作技能，减少类似误操作事故的发生，不可将培训工作形式化。