某地卫生局计划在一个5万人口的城镇进行心血管疾病社区综合防治试验，为在当地全面开展心血管疾病社区综合

参考答案: 1概念、意义和依据
社区慢性病综合防治规划是依据现代卫生管理理论、以保护和增进社区人群健康为目的，针对社区内影响居民健康的主要慢性非传染性疾病和优先解决的健康问题，规划和配置社区的社会资源和卫生资源，明确综合防治的基本步骤、基本措施、实施和评价方法的决策程序和工作流程。
社区慢性病综合防治规划具有：①综合性特点，体现在慢性病影响因素的复杂性，多层次和多部门参与、干预措施和策略的多样性。②程序性特点，体现在明确的方案设计，有序的工作流程、长期的行动战略和路线。③科学性特点，体现在计划过程中采用科学的预测和决策工具，从定性和定量两个方面规定计划的目标和行动，并在学术上和实践上站得住脚。④可评价特点，体现在有计划收集、筛选、分析和反馈反映计划实施过程和效果的信息，确定的指标敏感有效，收集的信息及时准确。⑤针对性特点，体现在规划的参考依据是当地社会和经济发展的现实，符合当地文化特点，明确当地的优先卫生问题，并结合政策、经济、技术和群众的相应可行性，拟定可操作和可实施的社区干预措施。
制定社区慢性病综合防治规划的依据包括：①政策依据，中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出的：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作”，这是制定规划的重要政策依据。②理论依据，社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素进行综合性干预。世界卫生组织提出的21世纪人人享有卫生保健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理论依据。③国家和地区经验，通过信息交流，确定公认的社区综合防治模式，一些国家开展社区卫生综合防治的范例，以及国内率先起步地区的经验。④社区诊断的结果，通过基线调查和数据分析，明确当地社会经济发展状况和特点，明确卫生资源拥有量和管理现状，明确社区的主要卫生问题，以及影响本社区影响居民健康状况的主要慢性非传染性疾病。这是制定规划的客观依据，也是评价规划实施效果的本底资料。
2制定慢性病社区综合防治规划的组织准备工作
确定社区综合干预的主管部门和相关部门：包括①确定主管部门及其职责，这个部门可能是卫生局，也可以是政府的其他部门，由于社区综合干预是社会性极强的工作，由政府的职能部门主管是理所应当的。②确定协作部门及其职责，包括可能涉及到的政府部门、技术部门、群众团体等。
组成社区综合干预工作小组：这个小组不一定是个有正式编制的新机构，最有可能的是一个针对社区综合防治工作的松散的组织，但这个小组应该有明确的任务。由于小组来自不同的部门和层面，因此在规划开始前在组内达成共识是十分关键的，这种共识的建立是通过反复的讨论、协商甚至谈判来达成的。如果使这个小组更加卓有成效地工作，培训是个必要的步骤，通过政策回顾和技术学习，使成员具有共同的兴趣和责任感。
组成更广泛的社区协作：工作小组要讨论“谁是社区内最有影响的人物”。这些知名人士或有影响的人物可以在社区综合防治工作中作出意想不到的贡献，他们可能是政府的领导，但更有可能是教育工作者、医务工作者、家族长者、宗教领袖、居委会大妈、甚至电影明星或体育明星等等。这是社区的重要资源，如果他们愿意助社区慢性病防治一臂之力，将会起到事半功倍的效果。需要注意的是，不同的社区干预措施会需要不同的社区协作组成，不过社区的基层组织者(居民委员会)是一个重要的社区协作者。工作小组可以根据不同社区干预的特点开列出这些合作者的名单。
组成规划设计小组：社区综合防治规划的出台需要一执笔人，包括各部门的主管人员、技术负责人、技术专家等。在设计小组中应有明确的分工，有的人负责政策分析，出思路和想法；有的人负责专题调查和访问，掌握一手资料，有的人进行资料汇总分析，有的动笔撰写规划内容。
3明确慢性病综合防治规划的目标
规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，从规划正式实施开始算起。近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参与人数等。对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中发病率等指标。需要注意的是，近期目标一定是可以测量的，并在理论上指标的变化与干预措施的实施具有一定的因果关系，切忌将近期目标定得十分原则，造成评价时无法测量。
规划的中期目标：一般为5年目标，也称为核心目标或关键目标，因为一些相关的生物学指标在干预5年后应该出现有意义的变化。因此，中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措施存在因果关系。绝大部分中期目标的评价指标应该具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的结果，因此评价中期目标时有必要设立对照组。
规划的长期目标：一般为10～20年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。长期目标往往是宏观社会经济指标和人口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望寿命等。
4明确社区干预的目标人群及其特征
社区综合干预与慢性非传染性疾病两者由于矛与盾的关系，了解慢性病高危人群及其特征是在与慢性病的斗争中获胜的重要条件。通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生问题和优先解决的健康问题，在此基础上就可以确定目标人群了。选择目标人群不仅仅是理论上的，还要有实际的操作可能性。就是说，要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对干预作出反应。如某个地区确定性病艾滋病是主要卫生问题，目标人群为多性伴者、吸毒者和食用血液制品者，这种目标人群的识别就具有相当的难度，不如再把目标人群局限化。再如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质太低，可能干预不会起到应用的效果。
因此，一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有没有精力参与健康促进活动等。
为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴趣的问题，在谈话过程中得到启发。
5确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素
确定影响因素与确定主要健康问题一样，应该在工作小组中达成共识。影响因素可以分成三种类型，即①动机因素，是个体的主观因素，包括态度，信念，价值观，知识等。②促成因素，是个体和环境促进某种行为形成的因素。③激励因素，是激励行为的维持、发展或减弱的因素。各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，在设计规划时要对各种因素进行列表分析。如减少青少年吸烟的动机因素中的正向作用可能包括家长对不吸烟的重视程度和支持态度，而反向作用包括家长吸烟、不知道吸烟危害和戒烟常识等；促成因素的正向作用包括掌握抵抗同伴吸烟压力的方法、无烟学校、香烟价格提高、不向未成年人售烟等，而反向作用可能有老师吸烟、价格便宜、未成年人自己可以买到香烟等；激励因素的正向作用包括家长和老师不鼓励吸烟、不吸烟可以称为优秀学生等，而反向作用包括电视剧把吸烟看成一种好的“帅”风度和“睿智”气质、与同伴吸烟可以加深交往提高地位、外烟倾销等。
在确定了三种类型因素的正向和反向作用后，要对各种因素的重要性进行分析，把其中最重要的因素按动机、促成和激励三种类型提炼出来。
找到了重要因素后的工作是，将各种重要的因素进行分类，从中找到那些在当地和当时的条件下可以通过干预而改变的因素，或者那些通过干预更容易改变因素、或者那些花费比较小的代价就可以收到成效的因素。比如禁止电视剧中出现吸烟镜头可能不太容易实现，而创建无烟学校可能是比较容易实施的干预措施。
6拟定社区综合防治的策略
慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会政策和改善环境。教育策略包括信息交流和技能培训，通过各种传媒、小组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲座等方式进行培训；通过技能讲座、有奖竞赛、观摩学习、示范家庭和学校等方式进行技能培训。社会政策包括政策和法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。
慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有重点地选择地点。
7确定干预的结构表格、工作方式和工作量
干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的时间内完成工作。
然后，要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。
8确定综合防治规划的预算
规划预算是规划的重要内容，因为防治工作是否能按照计划进行，在一定程度上取决于项目经费预算是否合理和可行。这种经济可行性在有的时候会起到关键的作用。在大多数情况下，经费的数额是事先确定的，如果经费开销的计划超出了实际可能，就要削减干预的活动数量，使之可行。
9确定社区综合防治规划的信息系统
信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需要调整计划，干预的强度是否符合要求，KAP的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提供出真实完整的信息资料。
10规划的撰写、可行性论证和调整
在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。规划的设计过程是一个统管全局的过程。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。论证中发现的问题要进行重点修改。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。